SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial. Salah satu bagiannya adalah BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan ini, diharapkan dapat menumbuhkan sikap kepedulian social dimasyarakat. Dimana yang kaya membayarkan iuran sendiri dan yang miskin dibayarkan oleh pemerintah.
BPJS Kesehatan sendiri merupakan pengalihan dari Askes bagi para Pegawai Negeri Sipil dan BUMN serta Jamsostek Kesehatan yang melayani para karyawan dan tenaga kerja di seluruh wilayah Indonesia. Jadi dapat dikatakan bahwa BPJS Kesehatan lebih bersifat menyeluruh, tidak seperti Askes dan Jamsostek yang hanya fokus pada satu elemen masyarakat saja.
a. Iuran Jaminan Kesehatan
Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan. Besaran iuran telah diatur Perpres Pasal 16 No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.- Bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.
- Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja.
- Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
b. Prosedur dan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN
1. Jenis Pelayanan
Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN, yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.2. Prosedur Pelayanan
Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.3. Kompensasi Pelayanan
Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan rekredensialing.c. Panduan Pelayanan Kesehatan
- Peserta wajib memiliki identitas sebagai Peserta BPJS Kesehatan.
- Peserta wajib terdaftar di 1 (satu) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
- Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
- Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar, kecuali dalam keadaan tertentu yaitu berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar atau dalam keadaan kedaruratan medis.
- Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang berlaku untuk mendapatkan pelayanan.
- Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.
- Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya.
- Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan baik yang bekerjasama maupun yang tidak bekerja sama yang telah memberikan pelayanan berkewajiban membuat surat bukti pelayanan yang harus ditandatangani oleh pemberi pelayanan dan Peserta atau anggota keluarganya.
- Peserta wajib menyetujui penggunaan informasi tentang kesehatan dan pelayanan kesehatan yang diterimanya oleh BPJS Kesehatan untuk kepentingan administrasi pembayaran pelayanan kesehatan.
- Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta dan/atau anggota keluarganya. Setiap peserta berhak untuk memperoleh Jaminan Kesehatan yang bersifat komprehensif /menyeluruh yang terdiri dari: a. Pelayanan kesehatan pertama; b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan; c. Pelayanan persalinan; d. Pelayanan gawat darurat; e. Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan; f. Pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia fasilitas kesehatan memenuhi syarat.