Dengan pendekatan sistem, secara sederhana pelayanan asuransi terdiri dari komponen masukan, proses, keluaran dan dampak serta dipengaruhi oleh beberapa faktor.
Komponen masukan terdiri dari :
- Peserta atau masyarakat baik perorangan ataupun keluarga
- Perusahaan asuransi yang disebut badan penyelenggara asuransi (BAPEL)
- Pemberi pelayanan kesehatan (pelayanan kesehatan dasar maupun rujukan), dengan adanya perubahan paradigma ke arah paradigma sehat, maka PPK dirubah pengertiannya menjadi penyelenggara pemeliharaan kesehatan
- Pemerintah dapat berperan sebagai masukan tetapi juga sebagai faktor yang mempengaruhi, misalnya membuat peraturan dan/atau kebijakan.
Komponen keluaran, keluaran dapat berupa pembayaran sebagian atau keseluruhan paket-paket pelayanan kesehatan sesuai dengan transaksi premi yang telah disetujui. Dengan adanya perubahan ke arah paradigma sehat, maka asuransi diharapkan tidak hanya berperan pada pelayanan kuratif tetapi juga pramotif, prefentif dan rehabilitatif.
Komponen dampak, dampak utama yang paling diharapkan adalah akses masyarakat terhadap penyelenggara kesehatan, dan pada akhirnya akan meningkatkan status/derajat kesehatan masyarakat yang ditandai : pertama, mampu hidup lebih lama dengan indikator umur harapan hidup; kedua, menikmati hidup sehat dengan indikator angka kesakitan; ketiga, mempunyai kesempatan meningkatkan pengetahuan dengan indikator angka melek huruf dan tingkat pendidikan serta keempat, hidup sejahtera dengan indikator pendapatan per kapita.
Beberapa faktor yang mempengaruhi antara lain :
- Pemerintah yang berperan sebagai regulator dan pembuat kebijakan
- Permintaan (demand) masyarakat
- Sosio-ekonomi dan budaya masyarakat.
1. Mengganti sistem reimbursment menjadi prepayment
Yaitu perhitungan biaya dilakukan sebelum pelayanan diberikan. Ada beberapa cara :a. Sistem kapitasi
Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran dengan sejumlah uang yang merupakan pertanggungjawaban pelayanan kesehatan yang diterima secara tetap dan periodik sesuai dengan jumlah atau cakupan pasien. Pengelompokkan biasanya berdasarkan karakteristik pasien seperti umur dan jenis kelamin. (Jacob. P, 1997) Sedangkan Azwar A (1996) menyebutkan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan penyelenggara kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan. Biasanya sistem kapitasi ini berkaitan erat dengan konsep wilayah.b. Sistem paket
Yang dimaksud dengan sistem paket yaitu sistem pembayaran di muka, berdasarkan paket pelayanan kesehatan yang dipertanggungkan tanpa melihat jenis penyakit yang diderita oleh pasien dan atas kesepakatan harga antara badan penyelenggara dengan penyelenggara pelayanan kesehatan.c. Sistem anggaran
Yang dimaksud dengan sistem anggaran yaitu sistem pembayaran di muka dengan besaran uang sesuai dengan yang diajukan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan. Dalam hal ini, keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan sangat tergantung dari kemampuan perencanaan penyelengara pelayanan kesehatan serta kejelian dari perhitungan sendiri (owner estimate) dari badan penyelenggara sehingga kedua belah pihak sama-sama diuntungkan.Keuntungan sistem pembayaran di muka antara lain mencegah meningkatnya biaya kesehatan serta mendorong pelayanan pencegahan. Sehingga pemanfaatan sarana pelayanan berkurang dan diperoleh sisa dana yang merupakan keuntungan bagi penyelenggara pelayanan kesehatan. Di lain pihak sisa dana ini dapat menjadi masalah, karena tidak mau merugi maka mutu pelayanan dikurangi.
2. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas
- Hanya menanggung pelayanan kesehatan biaya tinggi (large loss principle) misal rawat inap dan pembedahan.
- Hanya menanggung sebagian biaya dan sebagian lagi ditanggung peserta (Cost Sharing)