Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian biaya, yang ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan dan dibayar oleh BPJS Kesehatan setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut. Peserta tidak diperkenankan dipungut biaya apapun terhadap pelayanan tersebut.
BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.
Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri
Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program JK yang diberikan
Asosiasi fasilitias kesehatan ditetapkan oleh Menteri
Manfaat Jaminan Kesehatan:
- Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas 2 jenis yaitu Manfaat medis berupa pelayanan kesehatan dan Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans.
- Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
- Manfaat medis bersifat pelayanan perorangan: promotif, preventif, kuratif & rehabilitatif termasuk BMHP dan obat sesuai kebutuhan medis.
- Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
- Tidak sesuai prosedur
- Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS
- Pelayanan bertujuan kosmetik,
- General check up, pengobatan alternatif,
- Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi,
- Pelayanan Kes Pada Saat Bencana ; dan
- Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat Kesengajaan Untuk Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba